Nivelreuma

Mikä nivelreuma on?

Tuoreen niveloireiston hoidon kannalta keskeinen kysymys on, onko potilaalla tulehduksellinen nivelturvotus vai johtuuko vaiva esimerkiksi nivelrikosta. Viitteitä oikeaan diagnoosiin antavat turvonneitten nivelten lukumäärä ja sijainti, niveloireiden alkamistapa, alkamisikä ja esimerkiksi muut sairaudet.

Nivelreuman tutkiminen

Jos tuoretta nivelreumaa sairastavalla potilaalla sairaus on pieniin niveliin painottuva, niin verikokeella mitattava tulehdusarvo (CRP) saattaa olla normaali. Reumatekijän löytymistä verikokeilla pidetään yleensä merkkinä nivelreumasta. Kuitenkaan positiivinen reumatekijä ilman tulehtuneita niveliä ei oikeuta nivelreumadiagnoosiin.

Reumatekijää ei ole syytä tutkia, jos potilaalla ei ole nivelturvotusta. Sen sijaan, jos potilaalla on niveltulehdus, positiivinen reumatekijä on yksi parhaista kroonisen taudin ennustajista. Sitrulliinivasta-aineet ovat spesifisempiä nivelreumalle (>95%) kuin perinteinen reumatekijä, mutta osuvuus on huonompi eli osalla nivelreumapotilaista ei löydy merkittävää määrää sitrulliinivasta-aineita.

Lue lisää: niveltulehdus

Nivelnesteanalyysi

Mikäli tuoretta niveltulehdusta potevalla henkilöllä on nivelturvotusta ja nivelnesteen määrä lisääntynyt (hydropsia), on pyrittävä ottamaan näyte nivelnesteestä tutkimusta varten. Nivelnesteestä tutkitaan sen väri ja venyvyys.

Samea nivelneste viittaa korkeaan valkosolumäärään. Pitkällä "hännällä" neulasta tippuva nivelneste kertoo hyvästä venyvyydestä ja matalasta tulehdusasteesta. Tuoreessa niveltulehduksessa nivelnesteanalyysissa tutkitaan solut (valkosolujen määrä > 2000 x 106/L viittaa tulehdukseen) ja kiteet sekä tehdään harkinnan mukaan bakteeriviljely. Kideanalyysilla voidaan osoittaa esimerkiksi kihti niveloireen syyksi.

Nivelreuman lääkehoidoissa huima kehitys

Metotreksaatin käyttö nivelreuman hoidossa on asteittain lisääntynyt 1980-luvun puolivälin jälkeen ja se on nykyään yleisimmin käytetty reumalääke. Useamman peruslääkkeen samanaikainen käyttö on vakiinnuttanut asemansa nivelreuman hoidossa viimeisen kymmenen vuoden aikana. Varhaisen nivelreuman hoitotutkimus (FIN-REKO = suomalainen reuman kombinaatiohoitotutkimus) osoitti, että sulfasalatsiinin, metotreksaatin, hydroksiklorokiinin ja prednisolonin yhdistelmä on tehokkaampi kuin yksittäinen reumalääke, mihin tarvittaessa sai yhdistää prednisolonin.

Aikaisemmin pyrittiin nimenomaan yhden tehokkaaksi osoittautuneen reumalääkkeen käyttöön kerrallaan. Kombinaatiolääkeryhmässä oireettomien määrä oli kaksinkertainen yksittäislääkkeen käyttäjiin verrattuna, ja tulos oli selkeä myös nivelten röntgenvaurioiden eston suhteen yhdistelmälääkeryhmän hyväksi. Hyvän hoitotuloksen saavuttaminen yksittäislääkeryhmässä edellytti varhaista hoitoon pääsyä.

Nykyisin pidetäänkin juuri sairauden alkukuukausia etsikkoaikana, jolloin lääkehoidon teho on varmimmin saavutettavissa. Keskeinen havainto oli, että yhdistelmälääkehoito säästää merkittävästi sairauspäiviä ja varhain saavutettu oireettomuus estää eläköitymistä.

Nivelreuman hoito

Biologiset lääkehoidot, erityisesti tuumorinekroositekijä-alfan (TNF-alfa) salpaajat ovat vakiinnuttaneet asemansa muulle hoidolle reagoimattoman nivelreuman hoidossa. Selvimmin biologisten hoitojen teho on osoitettavissa taudin aiheuttamien röntgenkuvissa havaittavien muutosten ehkäisyssä. Hoidon aloitusaihe on sekä kliinisesti että laboratorioparametrein osoitettu tulehduksellisesti aktiivinen sairaus, mikä ei ole reagoinut yhdistelmähoidoille. Metotreksaattilääkityksen käyttäminen samanaikaisesti on usein hyödyllistä.

Mikäli kolmen kuukauden hoitokokeilu ei tuota tulosta, hoitoa ei tule jatkaa. Hoitotulokset ovat olleet lupaavia myös tuoreessa taudissa, valmisteita ei ole yleensä käytetty ensisijaisina lääkkeinä. Hoitoon liittyy kohonnut infektioriski. Pitkäaikaisen hoidon vaaroja ei vielä tunneta riittävän hyvin ja tähänastisten tutkimusten perusteella myöskään lymfoomariskiä ei voida sulkea pois. B- ja T-solujen toimintaa hillitsevät lääkkeet ovat uusin vaihtoehto nivelreuman hoidossa, ja ne mahdollistavat vielä avun osalle niitä, joita TNF-alfa- salpaajatkaan eivät ole auttaneet.

Nivelreuma ja sydän- ja verisuonitaudit

Yleisistä terveysriskeistä erityisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaran arvio kuuluu reumapotilaan kokonaisarvioon. Tulehduksellisiin reumasairauksiin, varsinkin nivelreumaan, liittyy kohonnut sydän- ja verisuonisairauksien riski. Tämä johtuu tulehduksen eli inflammaation valtimonkovettumaa kiihdyttävästä vaikutuksesta. Tehokas reumalääkitys vähentää tätä riskiä. Kolesteroliarvojen suhteen tulee reumapotilaiden kohdalla pyrkiä samoihin tavoitteisiin kuin muillakin suuren riskin potilailla.

Työterveyshuolto mukaan hoitoketjuun

Nivel- ja selkärankareuman hoitomahdollisuudet ovat parantuneet nopeasti. Raskaimmat lääkekombinaatiot ja biologiset lääkehoidot edellyttävät erikoissairaanhoidon seurantaa. Suuri osa potilaista on kuitenkin pääosin perusterveydenhoidon seurannassa. Parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttaminen edellyttää alusta pitäen moniammatillisen tiimin antamaa potilasopetusta niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhoidossa. Tähän kuuluu sairaudesta ja sen lääkityksestä annetun perustiedon lisäksi psykososiaalinen lähestymistapa ja ohjaus nivelten optimaaliseen rasitukseen. Aktiivista fyysistä harjoittelua suositellaan myös nivelreumapotilaille ja se on hoidon kulmakivi selkärankareumassa.

Osa potilaista on työterveydenhoidon seurannassa. Työterveyshoidolla on suurin asiantuntemus arvioida henkilön työkykyä ja suositella tarvittaessa työpaikalla tehtäviä järjestelyjä tai ammatillista kuntoutusta. Työterveyshoidon vai työterveyden hoidon?

Nivelreuman hoito lyhyesti

Nivelreuman tuloksekkaan hoidon ensiedellytys on mahdollisimman varhainen diagnoosi. Aktiivinen lääkehoito merkitsee yleensä useamman peruslääkkeen yhdistelmää. Tämän strategian hyöty on osoitettu kontrolloiduin tutkimuksin, kun mittareina on käytetty oireettomuuden saavuttamista, nivelvaurioiden astetta ja työkyvyttömyyttä.

Mikäli kombinaatiohoidolla ei päästä tulokseen, siirrytään biologiseen lääkehoitoon. Valitettavasti sairaus ei osalla potilaista reagoi myöskään tälle hoidolle. B- ja T-soluhoidot ovat vasta tulleet sairaalakäyttöön ja lukuisia uusia biologisia hoitoja on kehitteillä.