Lasten yleisimpiä kroonisia tauteja on astma, jolla on huomattavakin vaikutus kehittyvän ja kasvavan pienen lapsen elämään. Aikuisten astman selvittämisessä on jo vuosikymmeniä ollut käytössä vakiintunut ja standardoitu spirometrinen tutkimusmenetelmä, joka ei kuitenkaan sovellu leikki-ikäisille. Astma ja sen eri muodot ovat leikki-iässä kaikkein tavallisimpia. Leikki-ikäisten astman selvittämisessä on jouduttu tyytymään vain oire-esitietoihin ja keuhkojen kuuntelulöydöksiin. Vaikka nämä tiedot ovat edelleen varsin tärkeitä, ne eivät kuitenkaan anna riittävää kuvaa astman eri muodoista ja taudin vaiheista diagnostiikkaa ja hoidon suunnittelua ajatellen. Olemme pitkään kaivanneet lapsille sopivia keuhkojen toiminnan tutkimusmenetelmiä, jotka antaisivat lääkärille objektiivista mittaustietoa kliinisen päätöksenteon pohjaksi.

Impulssioskillometria on täysin uudentyyppinen menetelmä, joka sopii erinomaisesti pienillekin lapsille, jopa kaksivuotiaille. Aikuisten spirometriatutkimus vaatii maksimaalisia hengitysliikkeitä toistetusti, mutta pienet lapset eivät osaa niitä tehdä. Uudessa menetelmässä riittää lapsen passiivinen yhteistyö, koska mittaus tehdään rauhallisen lepohengityksen aikana. Hengitysteihin johdetaan suun kautta lyhyitä paineimpulsseja eli värähtelyä, joka etenee suurissa ja pienissä keuhkoputkissa aina keuhkokudokseen saakka, heijastuen lopulta vaimennettuna ja muutettuna takaisin. Mittaamalla tätä kaikuvärinää saadaan tietoa hengitysteiden ja keuhkokudoksen tilasta. Äänispektrissä taajuudeltaan matala värähtely on korvalle kuulumaton infraääni. Lääketiedehän käyttää jo ennestään ultraääneen perustuvaa tekniikkaa laajasti kuvantamistutkimuksissa. Impulssioskillometriakaan ei ole uusi ilmiö. Ensimmäisiä mittauksia tehtiin jo yli viisikymmentä vuotta sitten, mutta vasta uuden tietotekniikan avulla siitä on voitu kehittää käyttökelpoinen, kliininen mittausmenetelmä.

Suomi edelläkävijänä

Menetelmä tuli Suomeen 1995 Iho- ja Allergiasairaalaan. Siellä tehtiin huomattavaa kehittämis- ja tutkimustyötä, ensin tri Jarmo Skytän ja myöhemmin dosentti Pekka Malmbergin toimesta. Hyvin nopeasti huomattiin uuden tekniikan vahvuudet ja jo seuraavana vuonna menetelmä otettiin käyttöön myös yksityispuolella, mm. Ruusulan lasten lääkäriasemalla Mehiläinen Töölössä. Tämän jälkeen menetelmä on levinnyt koko maahan, ensin yliopistosairaaloihin ja myöhemmin useimpiin keskussairaaloihin. Yksityispuolella tutkimuksia tehdään muutamassa keskuksessa; Mehiläisessä tällä hetkellä Helsingissä, Kuopiossa, Turussa, Tampereella sekä Lahdessa. Oulussa menetelmä on kehitteillä. Kuntaliitto on vienyt menetelmän nimikkeistöönsä ja Kela on ottanut sen korvattavuuden piiriin. Suomalainen Käypä hoito -suositus tunnistaa sen ja suomalaiset viitearvot ovat tiedossa.

Lasten astman tutkiminen haasteellista

Astmassa hengitystiet ahtautuvat, jonka seurauksena hengitysvastus nousee ja hengittäminen käy vaikeaksi. Taustalla on astmatulehdus, joka aiheuttaa limakalvon turvotusta, limaneritystä sekä keuhkoputkien liiallista supistelua. Oireina saattaa esiintyä yskää, hengitysvaikeuksia sekä uloshengityksen vinkumista. Astmassa keuhkoputkien ahtauma on periaatteessa aina palautuva, mutta astman tyypistä ja vaiheesta riippuen tilanne saattaa olla akuutti, lyhytaikainen, pitkittynyt tai krooninen. Välillä lapsi voi olla täysin oireeton ja hyvinvoiva. Astman pahenemisvaiheessa ahtauma taas pahenee.

Lääkäri aloittaa useimmiten astmatutkimuksen haastattelemalla lasta ja vanhempia. Tärkeistä oire-esitiedoista päätellään onko oireiden luonne, frekvenssi, vaikeusaste ja kesto normaalin rajoissa vai poikkeava, esimerkiksi astmaan, viittaava. Hengitysvaikeuksien aistiminen on yksilöllinen asia kaikenikäisillä. Osa astmaatikoista ei tunnista oireita, vaikka keuhkojen toiminta olisi reilustikin alentunut. Pienet lapset eivät osaa kuvailla oireitaan, vaan ovat vanhempien havaintokyvyn varassa. Lapsi saattaa tottua ja sopeutua huonontuneeseen hengitystoimintaan. Hänestä tulee "kiltti" , parhaiten hiljaisten leikkien parissa viihtyvä ja rasitusta välttelevä. Pakon edessä lapsi kävelee tai juoksee jonkin aikaa, mutta pyrkii sitten syliin tai rattaisiin itkien: "äiti kanna minut, en jaksa". Joistakin lapsista tulee levottomia.

Keuhkojen kuuntelu on astmatutkimuksen tärkeimpiä toimenpiteitä. Stetoskoopin avulla kuunnellaan molempia keuhkoja. Uloshengityksen vinkuna viittaa voimakkaasti astmaan. Vinkunan puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois astmaa, koska astmassa ahtauma on vaihteleva ja palautuva, tutkimusajankohdasta riippuva. Toisaalta kaikki mikä vinkuu, ei ole astmaa. Rintakehän eli hengityspalkeiden muotoa ja liikkuvuutta tutkitaan samalla. Aikaisemmista lääkärikäynneistä ja niiden sairaskertomusmerkinnöistä saattaa olla huomattavaakin hyötyä. Tänä päivänä pyritään astman varhaiseen diagnoosiin ja hoitoon. Onneksi suomalaisilla lapsilla ei enää tavata aikaisemmin monesti nähtyä laajentunutta, muodoltaan poikkeavaa ja huonosti liikkuvaa rintakehää diagnosoimattoman tai hoitamattoman kroonisen astman seurauksena.

Lisätietoa saadaan keuhkojen toimintakokeista

Impulssioskillometria antaa objektiivista tietoa keuhkoputkien tilasta ja keuhkokudoksesta. Siinä mitataan hengitystievastusta sekä keuhkokudoksen elastisia ominaisuuksia, jotka muuttuvat astmassa. Menetelmä on hyvin herkkä havaitsemaan hengitysteiden poikkeavuuksia.

Astman keuhkoputkiahtauma on vaihteleva, joten tutkimuksen oikea ajoitus on tärkeää siitä saatavan hyödyn maksimoimiseksi. Eri lääkkeiden vaikutus lopputulokseen pitää myös ottaa huomioon.

Impulssioskillometria diagnostiikkaan

Diagnostinen tutkimus suoritetaan ennen hoitavan astmalääkityksen aloittamista ja mielellään oireettomassa tai vähäoireisessa vaiheessa. Tässä vaiheessa poikkeavat löydökset antavat arvokasta lisäinformaatiota esitietojen ja kliinisen tutkimuksen rinnalle. Normaali löydös ei tue astmadiagnoosia, vaan toisinaan jopa sulkee sen pois. Selvästi poikkeava löydös on astmalle diagnostinen. Astman akuuttivaiheessa ei yleensä tarvita oskillometriatutkimusta, vaan lääkärin suorittama kliininen tutkimus ja sen perusteella aloitettava oireenmukainen lääkehoito on silloin yleensä riittävä. Astman varhaisvaiheessa oskillometrian perusmittaus on kohtalaisen usein normaali. Tällöin ei ole vielä kehittynyt jatkuvaa tai pitkäaikaista poikkeavuutta.

Keuhkoputket saattavat silti olla yliärtyviä eli liian supisteluherkkiä. Tätä tilannetta tutkitaan provokaatiokokeiden avulla. Yksinkertaisin provokaatiomenetelmä on vapaa juoksukoe, joka on lapsille luontainen ja hauska. Terveen lapsen keuhkoputkisto pysyy avoimena rasituksen aikana ja sen jälkeenkin. Astmassa liiallinen supisteluherkkyys ahtauttaa hengitystä 6-8 minuuttia kestävän voimakkaan rasituksen jälkeen. Tutkimuslaite rekisteröi muutokset ja poikkeava löydös on astmalle diagnostinen. Tällä tavalla paljastuva rasitusastma ei ole mikään astman erillinen muoto, vaan yhteinen ominaisuus, joka saattaa esiintyä kaikentyyppisessä astmassa.

Keuhkoputkiahtauman palautuvuutta tutkitaan lääkelaajennuskokeen avulla. Se on osa vakiintunutta impulssioskillometrista astmatutkimusta. Siinä mitataan keuhkoputkia avaavan lääkkeen vaikutusta noin 15 minuuttia lääkkeen antamisen jälkeen.

...ja hoidon seurantaan!

Jatkuvan astman hoidossa käytetään pitkäaikaista hoitavaa lääkitystä, jonka valinta riippuu astman tyypistä ja vaikeusasteesta. Pienillä lapsilla esiintyy lisäksi lievä jaksoittainen astma, joka on ennusteeltaan parempi ja vaatii ainoastaan lyhyitä hoitojaksoja. Eri astmamuotojen erottamiseksi toisistaan käytetään oire-esitietoja, kliinisiä tutkimustuloksia, allergiaselvityksiä sekä keuhkojen toimintatutkimusten tuloksia. Näin voidaan jokaiselle suunnitella oikea lääkitys oireettomuuden, normaalin fyysisen suorituskyvyn sekä normaalin keuhkofunktion turvaamiseksi.

Impulssioskillometria soveltuu myös astman hoidon seurantaan, jolloin tutkimus yleensä tehdään lääkittynä. Oireettomuuden ja normaalin fyysisen suorituskyvyn lisäksi hoidon tavoitteena on normaali keuhkojen toiminta ja vähentynyt supisteluherkkyys. Kun tämä tilanne on saavutettu, voidaan lääkitystä keventää. Hoidon aikana huononeva keuhkojen toiminta vaatii lääkityksen tehostamista. Niillä lapsilla ja nuorilla, jotka eivät riittävän hyvin havaitse oireitaan, on keuhkofunktion mittaaminen ainut tapa seurata hoidon tehoa ja havaita mahdollinen astman uusiutuminen lääkehoidon lopettamisen jälkeen.

Ilman keuhkojen toimintatutkimuksia osa astmaatikoista jää diagnosoimatta, osaa tulee ylihoidettua, osaa alihoidetaan, mutta monet pärjäävät silti hyvin, kiitos lasten astman hyvän ennusteen.

Lapselle helppo...

Pienten lasten keuhkojen toiminnan tutkiminen on haasteellista monestakin syystä. Toiminta tapahtuu lasten ehdoilla, lapsi on houkuteltava osallistumaan tutkimukseen. Pakottaen ei saada luotettavaa tulosta. Diagnostinen tutkimus, johon kuuluu perusmittaus, juoksurasituskoe sekä lääkelaajennuskoe, saattaa venyä yli tunnin mittaiseksi. Näin ollen on huomioitava lapsen ikä sekä se aika päivästä, jolloin juuri tämän lapsen keskittymiskyky on parhaimmillaan. Impulssioskillometria onnistuu yleensä kolmivuotiaille, joskus jopa kaksivuotiaille. Lasten kanssa toimiminen on joillekin luontaista ja vaativallakin tutkimuksella on hyvät edellytykset onnistua.

...mutta tutkimusyksikölle vaativa

Tutkimusmenetelmä ja siihen käytettävä laitteisto on huomattavan herkkä paljastamaan hengitysteiden poikkeavuuksia. Samalla se on myös herkkä reagoimaan erilaisiin teknisiin häiriötekijöihin alkaen tutkimuksen aikana esiintyvistä kielen liikkeistä ja nielaisuista. Niiden tunnistaminen vaatii tutkimusta suorittavien henkilöiden pitkäjänteistä koulutusta. Tutkimuslaitteiston hankkiminen on monin verroin kalliimpaa kuin aikuisten tutkimuksissa tarvittavan laitteiston. Sen vuoksi tutkimukset kannattaa keskittää hieman isompiin yksiköihin, joissa tutkimusten määrä ja laatu ovat paremmin turvattavissa.

Mehiläisen yksiköt tarjoavat lasten allergiatiimin tukeamana hyvät edellytykset selvitä näinkin vaativasta tehtävästä. Toiminta on myös kilpailevien lääkäriasemien pienten lapsipotilaiden käytettävissä oman hoitavan lääkärin niin halutessa. Toimintamme on eri puolilla Suomea otettu vastaan myönteisesti.

Tutkimus antaa hoitavalle lääkärille mahdollisuuden objektiiviseen arvioon keuhkoputkien toiminnasta ennen hoitoa, hoidon aikana ja lääketauon jälkeen.

Jaa